Modelo de Formulário de Relato de Infração

ANEXO

DECRETO Nº 54.311, DE 7 DE MAIO DE 2009

RELATO DE INFRAÇÃO À LEI ANTIFUMO
(Lei nº 13.541, de 7 de maio de 2009)

DADOS DO ESTABELECIMENTO

Nome do estabelecimento:
Razão Social(*):
CNPJ (*):

Inscr. Estadual: (*):
Tipo:
(casa de espetáculo, teatro, cinema, bar, lanchonete, boate, restaurante, praça de alimentação, hotel, pousada, centro comercial, banco ou similares, açougue, padaria, farmácia, drogaria, repartição pública, instituição de saúde, escola, museu, biblioteca, espaço de exposições, veículo público ou privado de transporte coletivo, viatura oficial, táxi, área comum de condomínio, local de trabalho, de estudo, de cultura, de culto religioso, de lazer, de esporte ou de entretenimento).
Endereço:
Bairro:Cidade (*):
CEP:

Telefone:
(*) Embora de preenchimento opcional, as informações contidas nestes campos são importantes, pois facilitam e agilizam as ações de fiscalização e as medidas administrativas. Se houver consumo no estabelecimento, peça nota fiscal, onde constam as informações acima.

Declaro que em ____/____/_____, às ____ h____min, observei, no estabelecimento acima citado, as seguintes situações que contrariam o disposto na Lei nº 13.541, de 7 de maio de 2009 (*):

( ) não estava afixado aviso de proibição do fumo, em pontos de ampla visibilidade, com indicação de telefone e endereço dos órgãos estaduais responsáveis pela vigilância sanitária e pela defesa do consumidor (artigo 2º, § 3º).

( ) havia pessoa(s) consumindo ( ) cigarros, ( ) cigarrilhas, ( ) charuto ou ( ) qualquer outro produto fumígeno, derivado ou não do tabaco, sem que o responsável pelo ambiente advertisse o(s) infrator(res) ou, na persistência da conduta coibida, providenciasse meios (auxílio de força policial, inclusive) para cessação do ato ou retirada do(s) fumante(s) (artigos 2º e 3º).

Além das ocorrências acima, relate outras circunstâncias relacionadas ao ato presenciado que considerar relevantes

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DADOS DO AUTOR: (*)
Nome:__________________________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________________
Cidade:________________________________________________CEP:_____________
RG:________________________________ CPF:___________________________________
e-mail:______________________________Telefone: ____________________________
(*) O correto preenchimento de todos os campos relativos aos “dados do autor” é imprescindível para a validação da denúncia.

Declaro, sob as penas da lei, em especial aquelas estipuladas no artigo 299 do Código Penal, que as informações constantes do presente são a expressão da verdade.
______________, _______/_________/______
Cidade data
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Assinatura