Já sabemos que fumar aumenta o risco de doença cardíaca coronariana, derrame e câncer de pulmão, mas agora, os oftalmologistas devem se preocupar também com um risco aumentado de uveítes.
O tabagismo está associado com uma ocorrência maior de uveítes, levando ao aumento da necessidade de uso de colírios esteróides e ao aumento da incidência de catarata e edema macular, diz um estudo de Martin Roesel, médico do Departamento de Oftalmologia do Hospital St. Franziskus, em Muenster, na Alemanha.
Os resultados deste estudo destacam a necessidade de encorajar os pacientes com uveíte a parar de fumar ou pelo menos reduzir a quantidade de cigarros fumados por dia.
Embora não esteja claro se o fumo está envolvido na patogênese da uveíte, o tabagismo parece de alguma forma desempenhar um papel relevante na maior atividade da doença, observou Martin Roesel. Seu trabalho foi publicado na versão on line da Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology.
Tabagismo x uveítes
O tabagismo impacta negativamente as doenças auto-imunes. No grupo das doenças auto-imunes, o tabagismo está associado com um risco aumentado de doença de Crohn, maior gravidade da fibromialgia e maior risco de manifestações extra-intestinais em reto-colite ulcerativa. Os estudos também têm associado o tabagismo ao agravamento dos quadros de artrite reumatóide.
Mas qual o impacto do tabagismo sobre as uveítes? Roesel e sua equipe analisaram os dados de 350 pacientes com uveíte não infecciosa, dos quais 155 pacientes (32,9%) eram fumantes. E eles descobriram que a doença se desenvolvia, primeiro, nos fumantes. Além disto, os pesquisadores notaram que a doença era mais ativa nos fumantes, ou seja, eles têm uveítes com mais freqüência.
O número de cigarros fumados por dia também aumenta o risco da atividade inflamatória da uveíte. Conseqüentemente, os fumantes necessitam mais de colírios corticóides do que os não fumantes. E quanto mais maços fumados durante cada ano, mais forte é a presença de edemas maculares.
Uveítes não são apenas olhos vermelhos…
“Olhos vermelhos são sintomas comuns nas uveítes e nos quadros de conjuntivite. Daí, a importância de estabelecer um diagnóstico preciso. A uveíte é uma inflamação que se manifesta em toda a úvea ou em uma de suas partes”, afirma o oftalmologista Virgílio Centurion, diretor do IMO, Instituto de Moléstias Oculares.
Do ponto de vista anatômico, a úvea é dividida em duas porções: a anterior, que engloba a íris e o corpo ciliar, e a posterior, constituída pela coróide que está intimamente ligada à retina. “Por isso, os processos inflamatórios que atingem a coróide ou a retina se misturam. Muitas alterações que comprometem inicialmente a coróide passam a comprometer a retina e vice-versa”, diz Roberta Velletri, oftalmologista que também integra o corpo clínico do IMO.
Conforme o local em que a inflamação se manifesta, a uveíte pode ser anterior, posterior ou intermediária e os sintomas variam muito de acordo com o local comprometido. Quando o comprometimento é só do segmento anterior, ou seja, da íris ou do corpo ciliar, os sinais da doença são diferentes daqueles em que há comprometimento da coróide, isto é, do segmento posterior.
Na uveíte anterior aguda, os principais sintomas são hiperemia, fotofobia e, às vezes, dor. Na uveíte posterior, com comprometimento da coróide, mesmo a aparência do olho sendo normal, o paciente pode apresentar alterações da visão.
“Além da hiperemia, a queixa oftalmológica que os pacientes mais apresentam é a alteração da visão. Os pacientes se queixam da presença de uma mancha escura ou de turvação visual. Isso acontece, sobretudo, quando existe comprometimento da coróide e da retina, porque muitas células passam para o humor vítreo, que perde a transparência e a nuvem que se forma na frente da retina perturba a nitidez da visão”, explica Roberta Velletri.
Diagnosticando o problema
Quando se faz o diagnóstico das uveítes, estabelecer a distinção entre uveíte anterior e posterior é fundamental para determinar as prováveis causas. O olho funciona praticamente como um gânglio e muitas manifestações que apresenta decorrem de doenças sistêmicas.
Como a úvea é constituída por tecido muito semelhante ao das articulações, existe relação entre as doenças articulares – reumatológicas e auto-imunes – e as doenças da úvea. Já foi estabelecido também um estudo epidemiológico de prevalência que indica ser importante caracterizar o grupo etário a que pertence o paciente: jovem (de zero a vinte anos), adulto-jovem (de vinte a quarenta anos) e idoso (acima de quarenta anos).
“O diagnóstico diferencial também é importante porque existe a síndrome mascarada, com características que simulam a uveíte, mas que são manifestações de doenças sistêmicas como metástases, leucemia ou de alguns linfomas”, afirma a oftalmologista Sandra Alice Falvo, que também integra o corpo clínico do IMO. O corpo estranho intraocular também pode manifestar-se como uveíte e deve ser considerado durante o diagnóstico.
A causa mais freqüente de uveíte posterior é a toxoplasmose, inclusive a toxoplasmose congênita. No Brasil, há uma incidência alta de toxoplasmose adquirida, que é contraída pelo indivíduo quando ele entra em contato com o parasita causador da doença. Erechim, no sul do Brasil, é responsável por uma das mais altas taxas de toxoplasmose ocular do mundo, que é 18%, enquanto a taxa americana é de apenas 2%.
A contaminação geralmente ocorre com o contato das mucosas com fezes de cães e gatos contaminados com o parasita, bem como com o contato com terra contaminada, frutas e legumes mal lavados. “Assim, todos estamos expostos ao risco de contrair toxoplasmose. O diagnóstico da toxoplasmose ocular tem que ser feito logo, pois quanto mais tempo o indivíduo passa sem tratamento, maiores são as sequelas. A toxoplasmose congênita, dependendo da fase da gestação em que for adquirida pode levar além da má formação fetal à cegueira, por isso é tão importante que as gestantes evitem a exposição a alimentos com chance de estarem contaminados, durante a gestação”, alerta Roberta Velletri.
Incidência da doença
As uveítes são mais freqüentes no adulto-jovem, entre 20 e 40 anos. Nessa faixa de idade, 60-70% dos pacientes com uveíte posterior unilateral, turvação da visão e olho aparentemente calmo apresentam exame positivo para toxoplasmose. Na verdade, a partir dos quinze anos, aumenta muito a prevalência de uveíte posterior causada por toxoplasmose.
Já a uveíte anterior unilateral aguda em paciente idoso, na maioria das vezes, ocorre por conta de processos herpéticos, provocados pelo vírus herpes simples.
“Todos os pacientes com alguma manifestação reumatológica devem fazer um exame de sangue chamado FAN fatorantinúcleo, pois 70% dos que têm FAN positivo desenvolverão mais tarde um quadro de uveíte. A vantagem do diagnóstico precoce tanto da uveíte anterior quanto da posterior é poder atuar preventivamente, uma vez que o grande foco da terapêutica é preservar a anatomia do bulbo ocular, a visão e proporcionar conforto ao paciente”, explica a médica.
Alterações visuais
Pacientes com uveíte anterior não tratada correm o risco de apresentar uma lesão anatômica irreversível porque a inflamação dentro do olho pode provocar uma aderência da íris ao cristalino, fazendo com que ela deixe de exercer seu papel de diafragma.
“Por isso, quando o olho vermelho é sintoma de uveíte anterior, a primeira medida terapêutica é dilatar a pupila para evitar aderências e preservar a anatomia do olho”, conta Sandra Alice Falvo.
As uveítes sempre provocam alterações visuais. No entanto, é comum encontrar pacientes com uveíte posterior em que o diagnóstico só foi feito com base numa cicatriz mais antiga ou não chegou a ser feito. Tudo depende da área onde se localiza a inflamação.
“Se for na parte periférica da retina, poderá passar despercebida, o que não acontece quando a lesão ocorre na parte anterior da retina”, informa a oftalmologista.
Geralmente, nas crianças, o quadro não é agudo, é crônico e elas não reclamam muito porque vão se acostumando com os sintomas. São os pais que notam os olhos vermelhos. Com os adultos é diferente, uma vez que dor, sensibilidade à luz e hiperemia são sintomas marcantes da uveíte anterior.
“A uveíte que acomete a parte posterior do bulbo ocular, mais freqüente nos jovens e nos adultos-jovens, apresenta como sintoma mais comum a turvação visual”, afirma Sandra Alice Falvo.
Tratando a uveíte…
O diagnóstico preciso da uveíte é fundamental para orientar o tratamento adequado para cada caso. Se a causa primária não for combatida, o tratamento ocular pode trazer alívio, mas não a cura.
“Por exemplo, a sífilis ocular é considerada manifestação da sífilis terciária. Portanto, não adianta pingar uma gotinha de colírio para resolver o problema dos olhos. É preciso tratar a sífilis também”, lembra Sandra Alice Falvo.
As uveítes podem manifestar-se num olho ou nos dois olhos e estar associadas a doenças sistêmicas. Sobretudo nos casos de uveíte anterior, a primeira preocupação é dilatar a pupila e prescrever um antiinflamatório local, pois o tratamento oftalmológico visa a preservação da anatomia do olho e o conforto dos pacientes.
No entanto, a conduta terapêutica depende do diagnóstico etiológico. Indicam-se corticóides, quando o problema ocular está associado às doenças auto-imunes. Quando a causa for herpética, não se pode indicar tal medicamento.
“Nos casos de uveíte posterior por toxoplasmose, tuberculose ou sífilis é preciso introduzir um tratamento sistêmico. Por isso, o tratamento deve ser orientado conjuntamente, pelo oftalmologista e por um clínico, para garantir uma abordagem mais completa ao paciente”, defende a oftalmologista Roberta Velletri.
