No último boletim divulgado pelo Ministério da Saúde com casos suspeitos de microcefalia no país, o Estado de São Paulo aparece com apenas 18. O número real de casos da condição no território paulista, entretanto, foi quase 12 vezes maior apenas em 2015, já que os municípios paulistas registraram a existência de 210 casos de microcefalia – 159 deles de crianças nascidas nos meses de novembro e dezembro, apontam dados obtidos pelo EL PAÍS. O fator pode indicar que a epidemia já chegou a São Paulo, ao contrário do que se imaginava até o momento. O boletim do ministério, com dados até o último 16 de janeiro, relata a existência de 3.893 casos suspeitos de microcefalia no país.
A discrepância entre os dados ocorre porque o Estado não notifica todas os nascidos com suspeita de microcefalia, como orienta o Ministério da Saúde e como fazem Estados como Pernambuco, Paraíba e Bahia, os três que aparecem na dianteira de casos no último boletim. São Paulo informa apenas os casos suspeitos em que a mãe teve alguma indicação de ter contraído o zika vírus: apresentaram manchas vermelhas pelo corpo na gestação, tiveram exames negativos para outros vírus que podem causar a microcefalia e os bebês nasceram com o perímetro cefálico menor do que 32 centímetros, segundo informou a própria Secretaria Estadual da Saúde.
Contudo, uma nota informativa do Ministério da Saúde, divulgada em 17 de novembro, orientava Estados e municípios a informarem todos os casos de microcefalia, sem importar qual a causa suspeita. No último boletim divulgado, o órgão reforça a orientação. A conduta é a ideal porque, primeiro, em 80% dos casos as pessoas que contraem zika não apresentam qualquer sintoma, nem mesmo as manchas vermelhas usadas como critério por São Paulo, e, por isso, notificar apenas os casos em que a mãe teve as marcas pode trazer uma enorme subnotificação de casos; e, segundo, porque os dados são importantes para se avaliar se é a zika a real e única responsável pelo aumento de casos o país. A falta de padronização na notificação também dificulta a realização dos estudos e das ações de saúde pública a serem tomadas.
“Aqui nós registramos todos os casos de microcefalia e depois investigamos a causa, como orienta o Ministério da Saúde”, afirma Renata Nóbrega, gerente de vigilância em saúde da Paraíba, Estado que no boletim do ministério apresenta o segundo maior número de casos suspeitos de microcefalia (665). A mesma conduta foi confirmada ao EL PAÍS pelos Estados da Bahia (terceiro em casos, com 496) e de Pernambuco (primeiro, com 1.306). “Internamente, nós percebemos que há essa diferença de notificação entre alguns Estados e, inclusive, teremos uma reunião com o Ministério da Saúde esta semana sobre o assunto”, afirmou a diretora de ações e informações estratégicas em vigilância de Pernambuco, Patrícia Ismael. Caso São Paulo tivesse feito a notificação como os demais Estados, obedecendo a regra do Ministério da Saúde, ele teria fechado o ano passado como o quarto em número de casos suspeitos de microcefalia no país.
Dados com a evolução dos casos de microcefalia no Brasil e em SP. Fonte: Ministério da Saúde
Dois sistemas
Os 210 casos da condição registrados em São Paulo em 2015 foram informados pelo próprio Ministério da Saúde ao EL PAÍS por meio à Lei de Acesso à Informação, que obriga que dados públicos sejam repassados para a população. Eles constam no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), uma ferramenta online onde os gestores registram todas as informações sobre os nascimentos ocorridos em seus hospitais, incluindo a microcefalia.
A notificação, passo a passo
Abaixo, os principais passos da notificação por microcefalia:
1. Bebê com perímetro cefálico (tamanho da cabeça) menor do que 32 centímetros nasce em um hospital
2. O médico registra a informação no RESP (Registro de Eventos em Saúde Pública), uma planilha online, e´a informação chega ao Ministério da Saúde e às secretarias Estadual e Municipal da Saúde. O caso entra no boletim de casos suspeitos de microcefalia
3. Município e Estado começam a investigar o caso. Primeiro, verificam se o perímetro cefálico foi medido de acordo com a recomendação. Se não, o caso é descartado. Depois, são feitos exames de imagem que indicam se há outros sinais de microcefalia. Em seguida, se avalia qual a possível causa daquele problema, entre eles o contágio da mãe pelo zika
Os dados do SINASC costumam ser os mais completos, mas por serem mais complexos de preencher os gestores demoram mais tempo para atualizá-los. Com o aumento dos casos de microcefalia em outubro passado, o Ministério da Saúde disponibilizou uma outra forma de notificação mais rápida, o Registro de Eventos em Saúde Pública (RESP). A orientação do órgão desde o início de novembro é que os médicos informem no RESP assim que um bebê com microcefalia nascer em um hospital, e, depois, que o profissional preencha os dados mais completos no SINASC. Como são atualizados mais rapidamente, os dados do RESP é que são usados pelo ministério para atualizar o boletim sobre a microcefalia divulgado semanalmente, depois que os próprios Estados confirmam os dados preenchidos pelos médicos.
São Paulo só notifica ao ministério os casos suspeitos de microcefalia que tenham relação com o zika. Mas nos municípios paulistas o Sinasc é usado para registrar todos os casos de microcefalia, por isso é possível saber a diferença entre os dados. Em nota, a Secretaria da Saúde confirmou que os dados de microcefalia no Estado são maiores. O órgão disse que criou um canal de notificação rápida para que as secretarias municipais informem seus casos de microcefalia e que desde 17 de novembro foram registrados 109 casos desta forma. "No entanto, desse total, apenas 18 preenchem os requisitos clínicos necessários para a definição de caso ligado a infecção por zika". O Estado não explicou, até a conclusão desta reportagem, quais os motivos que o levaram a não seguir o protocolo do ministério de notificar todos os casos de microcefalia para o boletim. Afirmou que mantém a notificação de todos os casos de microcefalia por meio do SINAC e que os dados "estão disponíveis para serem usados da forma que o Governo federal julgar procedente". O Ministério da Saúde, por sua vez, afirmou que só contabiliza em seus boletins os casos validados pelas Secretarias Estaduais de Saúde.
A secretaria estadual ressaltou na nota ainda que o aumento de casos notificados pelo SINASC se deve ao fato de que a malformação só passou a ser obrigatoriamente informada pelos médicos do país depois da epidemia atual. Por isso, diz a pasta, antes havia uma subnotificação de casos de microcefalia pelos municípios. São Paulo registra aproximadamente 40 casos da enfermidade por ano. A notificação compulsória, entretanto, passou a valer para todos os Estados ao mesmo tempo e nem todos registraram um aumento de casos tão grande como São Paulo em novembro (70 casos) em dezembro (89).
Os dados também coincidem com a epidemia de dengue no Estado, cujo pico ocorreu entre os meses de fevereiro, março e abril, cerca de nove meses antes do SINASC registrar um grande aumento de nascidos com microcefalia (o tempo de uma gestação, portanto). A dengue é transmitida pelo Aedes aegypti, mesmo mosquito vetor do zika. Um grande número de casos de dengue indica que o vetor circulou em grande número por São Paulo e ele poderia estar infectado pelo zika também. Oficialmente, o Estado confirma a circulação de zika em apenas dois municípios: Sumaré e São José do Rio Preto. Mas há uma grande quantidade de casos suspeitos de dengue ocorridos neste período de pico que ainda estão sob investigação. Os sintomas de dengue, zika e chikungunya são facilmente confundíveis e, por isso, muitos casos de zika podem ter sido registrados como suspeitos de dengue.
Polêmica
"A suspeita, notificação e registro oportuno de casos de microcefalia é fundamental para ativar o processo de investigação, visando à identificação das prováveis causas e o acompanhamento da evolução destes casos"
No início de dezembro, a forma de notificação feita por São Paulo já havia sido objeto de polêmica. Reportagem do jornal O Estado de S. Paulo informou no dia 8 daquele mês que pelo menos 18 casos de microcefalia com suspeita de terem sido causados por zika haviam sido reportados na capital, Campinas, Grande São Paulo e litoral. Na época, nenhum deles constava do boletim oficial do Ministério da Saúde.
Na época, o secretário da Saúde paulista, David Uip, disse que o Estado só notificaria ao ministério os casos em que as mães tivessem o contágio por zika confirmado. Depois da polêmica teve de voltar atrás e São Paulo passou a notificar os casos de microcefalia com suspeita de contágio por zika. Apenas 18, mesmo número apontado pela apuração da reportagem, foram incluídos no boletim.
Em nota enviada ao EL PAÍS, o Ministério da Saúde afirmou que desde 11 de novembro, quando decretou situação de emergência nacional de saúde pública, a recomendação é que os Estados notifiquem todos os casos suspeitos de microcefalia. "Além de atualizar as informações, o objetivo da comunicação é dar transparência à situação atual, assim como emitir orientações à população e à rede pública", destacou o texto.
